茲：
姓名： 性別：
民族： 現戶別：
出生日期： 曾用名：
籍貫： 婚姻狀況：
身份證號：
住址：
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為 我 派 出 所 管 轄 居 民
特此證明
派出所：
日期： 年 月 日
戶籍民警簽名： 電話：
說明：此戶籍證明是公安部門提供的式樣，應由其戶籍所在地公安部門出具。
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