職工生育保險(xiǎn)待遇審核表
女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇時(shí)，由用人單位憑參保人的醫(yī)保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)手續(xù)確認(rèn)及申報(bào)生育定點(diǎn)醫(yī)院。
說(shuō)明:
1、職工本人生育出院7日內(nèi)向用人單位提出申請(qǐng)，用人單位30日內(nèi)持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;
2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險(xiǎn)待遇審核表
用人單位名稱： 編號(hào)：
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | |||||
| 身份證號(hào) | 醫(yī)保卡號(hào) | 生育證件編號(hào) | |||||
| 家庭住址 | 聯(lián)系電話 | ||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |||
| 分娩或流產(chǎn) | 年 月 日 | 生育情況 | 流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn) | ||||
| 多胞胎數(shù) | 懷孕天數(shù) | 生育醫(yī)院 | |||||
| 生育醫(yī)療費(fèi) 是 否 | 定額報(bào)銷 | 是否晚育 | 是 否 | ||||
| 當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù) | 休假天數(shù) | 津貼總額 | 元 | ||||
| 休假起止時(shí)間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | |||||
| 職工意見 | 職工簽字： 年 月 日 | ||||||
| 用人單位意見 | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人：年 月 日 | ||||||
| 醫(yī)保中心審核意見 | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人：年 月 日 | ||||||
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