一.青海生育保險門診報銷標準

1.3個月以上至7個月以下終止妊娠的補助500元，7個月以上終止妊娠分娩的補助800元;

2.門診人工流產術補助300元;

3.門診藥物流產術補助400元;

4.引產術補助1500元;

5.門診宮內放置(取出)節育器補助200元;

6.絕育術補助女職工1000元，男職工600元;

7.復通術補助3000元;

8.參保職工在門診進行人工流產術的同時放置(取出)宮內節育器的補助360元。

二.青海生育保險住院報銷標準

1.自然分娩：三級醫院2200元，二級醫院2000元，一級醫院1800元。人工干預分娩：三級醫院2800元，二級醫院2600元，一級醫院2400元。

2.剖宮產：三級醫院5000元，二級醫院4500元，一級醫院4000元。多胞胎每增加一胎，定額標準在以上分娩方式的基礎上增加600元。

三.生育津貼發放標準

女職工產假期間的生育津貼，按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發。正常生育的，產假90天，難產的增加產假15天;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天;符合晚育規定的增加產假30天;持有獨生子女父母光榮證的，產假可延長至半年。懷孕不滿4個月流產的，給予15天的產假;懷孕滿4個月以上流產的，給予42天產假;流產同時實施節育手術的，在以上規定基礎上增加15天產假。

四.生育保險“產前檢查補助”結算流程

個人：參保人只需攜帶經生育保險經辦機構蓋章的青海省城鎮職工生育保險備案表到定點醫療機構進行產檢，其產前檢查補助就可以即時結算。

單位：單位經辦人在職工生育后申報待遇時，無需再攜帶產前檢查費的相關資料，只需攜帶生育人員的相關證件和醫療機構出具的結算單即可申報生育保險待遇。

青海省省級職工醫療和生育保險政策問答

1、參保范圍是什么？

省級機關、企事業單位、社會團體、中央駐青機關企事業單位所有職工和退休（退職）人員。

2、職工醫療保險由哪幾部分構成？

由基本醫療保險、大額醫療補助、大病醫療保險、公務員醫療補助或企業補充醫療保險構成。

3、職工基本醫療保險是如何參保繳費的？

職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。繳費費率按下列規定執行：

（一）參加基本醫療保險統賬結合模式的用人單位繳費費率分為6%、10%兩檔（省級行政事業單位基本醫療保險單位繳費費率為10%）；職工個人繳費費率為2%，退休人員個人不繳費。

（二）繳費困難的企業，可按照適當降低繳費率，只建住院統籌基金，不建個人賬戶的辦法參加基本醫療保險，繳費費率為4.2%，職工及退休人員個人不繳費。

（三） 用人單位按6%、4.2%費率繳費的，職工退休時由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的30%繳納一次性醫療保險費。

4、職工基本醫療保險的繳費基數是如何核定的？

基本醫療保險以職工個人上年度工資總額核定繳費基數，繳費基數不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%為繳費基數；超過全省上年度在崗職工平均工資的300%，按300%為繳費基數。單位繳費基數為職工繳費基數之和。

5、職工個人賬戶劃入的比例是多少？

在職職工以本人當年繳費基數的一定比例劃入個人賬戶。退休人員以上年度養老金為基數按一定比例劃入個人賬戶，養老金超過上年度全省在崗職工平均工資300%的，按300%為基數劃入個人賬戶。

（一）10%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下為1.5%，35歲（含）至44歲2%，45歲（含）及以上4%，退休人員5%。

（二）6%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下1％，35歲（含）至44歲2％，45歲（含）及以上2.5％，退休人員為4％。

（三）按4.2%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職人員不建立個人賬戶，退休人員為4％。

用人單位繳清醫療保險費后，省級醫療保險經辦機構及時劃入個人賬戶資金。未按時足額繳納醫療保險費的個人賬戶資金暫緩劃入。

6、職工的最低繳費年限是如何規定的？

職工退休時，其基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年，女滿25年，且實際繳費年限不低于15年。繳費年限未達到上述規定的，用人單位和個人須按本人退休前一個月的繳費基數和單位繳費費率一次性補繳至規定年限。

7、參保職工的門診待遇是怎樣的？

（一）普通門診：個人賬戶用于支付本人普通門診的醫療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余資金（不包括當年劃入資金）也可用于支付統籌基金報銷時個人自負（政策范圍內的自負）和自費部分的支出。

（二）享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員，其發生的治療相應病種且符合規定的門診醫療費，由統籌基金或公務員醫療補助資金按政策規定進行報銷。

8、職工門診特殊病慢性病病種包括哪些？

糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤門診放化療、慢性病腎功能衰竭的腎透析、器官移植術后出院后使用抗排斥免疫調節劑、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、慢性腎炎、中風后遺癥、重性精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、丙型肝炎。

9、職工門診特殊病慢性病待遇是如何確定的？

門診特殊病慢性病待遇的統籌基金最高支付限額調整為每人每年不低于3000元，享受兩種以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。惡性腫瘤門診放化療的統籌基金最高支付限額調整為每人每年不低于1萬元；慢性腎功能衰竭腎透析的統籌基金最高支付限額調整為每人每年不低于3萬元；器官移植術出院后使用抗排斥免疫調節劑治療的統籌基金最高支付限額調整為每人每年不低于4萬元。丙型肝炎的統籌基金最高支付限額調整為每人每年不低于2萬元。

10、參保職工的住院待遇是怎樣的？

參保人員住院發生的醫療費用在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。住院醫療費用統籌基金起付標準按醫療機構等級制定不同標準，起付標準隨社會經濟發展水平動態調整。一年度內再次住院起付標準依次遞減。住院起付標準及報付比例具體如下：

注：年度內住院三次及以上的，不再設起付線。

按6%、4.2%繳費的參保人員住院起付標準

按10%繳費的參保人員政策范圍內統籌基金報銷比例表

按6%、4.2%繳費的參保人員政策范圍內統籌基金報銷比例表

11、職工基本醫療保險年度住院費用最高支付限額是多少？

職工基本醫療保險住院統籌基金(含大額醫療費用補助)年度最高支付限額為25萬元。

12、職工基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準乙類項目的個人自付比例是如何規定的？

（一）藥品目錄乙類項目個人自付比例

（二）診療項目乙類項目個人自付比例

（三）醫用耗材乙類項目個人自付比例

省級職工基本醫療保險對醫用耗材實行最高限額標準管理，最高限額標準為7萬元，低于限額標準的按政策規定報付，高于限額標準以上的部分個人自費。

（四）血制品和吸氧費

血制品（不含藥品目錄內品種）和吸氧費個人先自付40%后按政策規定報付。

（五）醫療服務設施標準

省級職工基本醫療保險住院床位費實行最高限額標準管理。層流潔凈病房、重癥監護病房、特殊防護病房床位費最高限額標準為60元，低于限額標準的按政策規定報付,高于限額標準以上的部分個人自費；其他床位費最高限額標準為30元，低于限額標準的按政策規定報付，高于限額標準以上的部分個人自費。

公務員、廳級干部、離休人員和因公致殘的一至六級殘疾軍人（人民警察）、建國前參加工作的老工人等參照離休人員醫療保障待遇人員的床位費仍按原規定執行。

13、職工大病醫療保險如何保障？

職工大病保險籌資標準為每人每年60元。大病保險基金從城鎮職工基本醫療保險統籌基金中按上年末實際參保人數劃轉建立。參保城鎮職工住院醫療費用經基本醫療保險報銷后，個人自付超過7000以上的合規部分，納入大病醫療保險報銷范圍，按85%的比例進行二次報銷，且不設封頂線。

14、下列情況不納入基本醫療保險基金支付范圍？

按照《中華人民共和國社會保險法》第三章第三十條規定，

（1）應當由第三人負擔的；

（2）應當由社會公共衛生負擔的；

（3）在境外就醫的。

15、城鎮職工生育保險參保范圍是什么？

省級機關、企事業單位、社會團體、中央駐青機關企事業單位所有在職人員。

16、城鎮職工生育保險個人如何繳費？

生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。

17、城鎮職工生育保險繳費基數是如何確定的？

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數繳納生育保險費，繳費基數按不低于本統籌地區上年度在崗職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。

18、職工生育保險基金用于哪些支出？

女職工生育享受產假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼；生育的醫療費用；計劃生育的醫療費用；男職工未就業配偶的生育醫療費用；法律、法規規定的其他項目費用。

19、職工生育保險津貼如何計發？

女職工產假期間的生育津貼，由統籌地區社會保險經辦機構按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。

20、參保男職工配偶未就業的，享受什么生育保險待遇？

參保男職工配偶未就業，其生育符合國家計劃生育政策，且未享受城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療相關生育待遇的，可享受一次性生育醫療補助金。一次性生育醫療補助金標準為省級醫療保險經辦機構上年度生育保險平均醫療費用的30％。

21、下列情況生育保險基金不予支付？

（1）未按規定履行繳費義務的；

（2）違法計劃生育政策規定的；

（3）未按規定用藥、檢查和診治的費用；

（4）按規定應由個人負擔的費用。