郴州市 關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的通知

各縣市區人民政府，市政府各工作部門，中省駐郴各單位：

為提高基本醫療保險和生育保險統籌層次，推動基本醫療保險和生育保險制度健康持續發展，根據《*國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《湖南省醫療保障局湖南省財政廳國家稅務總局湖南省稅務局關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》（湘醫保發〔2019〕43號）精神，經市人民政府同意，現就全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌有關事項通知如下：

一、總體目標

按照維護公平、風險共濟、責任分擔、優化服務的基本原則，從2020年10月1日起，在全市范圍內全面實行以政策統一為基礎，以基金統收統支，以基金預算管理為約束，以統一信息系統為支撐，以統一經辦管理服務為依托，以防控基金運行風險為目標的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。

二、統籌項目

城鎮職工基本醫療保險和生育保險、大病醫療互助、公務員醫療補助以及城鄉居民基本醫療保險和大病保險全部納入市級統籌，統籌范圍內所有支出項目由市級確定。離休干部醫療保障、1-6級傷殘軍人醫療保障等維持原管理方式不變。

三、統籌內容

（一）統一參保繳費

1.參保范圍。本市行政區域內符合法律、上級文件規定的各類用人單位(包括行政機關、事業單位、各類企業單位、社會團體、民辦非企業單位)及其職工、非全日制從業人員和靈活就業人員等應當參加城鎮職工基本醫療保險和大病醫療互助；在單位參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工應當參加生育保險；除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民（具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生以及國家和省市規定的其他人員）應當參加城鄉居民基本醫療保險。參保人員不得同時參加城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。

2.繳費標準

（1）城鎮職工基本醫療保險和生育保險。用人單位繳納基本醫療保險和生育保險費率為單位上年度月平均工資總額的8.5%，職工個人繳費費率為上年度本人月平均工資的2%。用人單位上年度職工平均工資高于統計部門公布的上年度全省城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱全口徑平均工資）300%以上部分不作繳費基數;低于60%的，以60%為繳費基數。以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的，以全口徑平均工資的60%為基數，按5.6%的比例繳費。

（2）城鎮職工大病醫療互助。參加城鎮職工基本醫療保險必須同時參加大病醫療互助，大病醫療互助繳費標準為每人每年200元。大病醫療互助實行按年繳費，原則上由參保人員個人負擔，應在每年年初一次性繳足。

（3）公務員醫療補助。公務員或參照公務員管理單位按上年度單位工資總額的3%籌集公務員醫療補助，列入同級財政預算。

根據城鎮職工基本醫療保險、大病醫療互助和公務員醫療補助基金收支和結余情況，由市醫保部門會同財政、稅務部門適時調整并發布城鎮職工基本醫療保險、大病醫療互助和公務員醫療補助繳費標準。

（4）城鄉居民基本醫療保險和大病保險。城鄉居民基本醫療保險繳費標準按國家、省每年發布的統一規定執行，大病保險費從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥。

3.繳費年限。參加城鎮職工基本醫療保險的累計繳費年限男滿30年、女滿25年（繳費年限包含實際繳費年限和視同繳費年限，2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限），本統籌區的實際繳費年限滿10年，且達到國家法定退休年齡的退休人員，方可享受退休人員醫療保險待遇。

（二）統一待遇標準

1.個人賬戶和門診待遇

（1）城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃撥比例。職工個人按比例繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人賬戶。單位繳納的基本醫療保險費按比例劃入職工個人賬戶：45歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入;45周歲到退休前的按本人工資總額1.2%劃入;退休人員按繳費單位上年度年平均工資的3.4%劃入，但本人退休費高于單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的3.4%劃入。累計繳費年限符合國家規定達到法定退休年齡的靈活就業參保人員，以上年度全口徑平均工資的60%為基數，按3.4%劃入個人賬戶。

（2）城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇。參保人員在協議基層衛生醫療機構普通門診就診時，政策范圍內門診醫療費用不設起付線，一個結算年度內，納入支付范圍的門診醫療費用最高不超過600元/年，報銷比例為70%，超出限額部分由個人負擔。

（3）特殊病種、“兩病”門診待遇。執行全省統一的城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診保障政策，執行全省統一的城鄉居民“兩病”門診待遇標準。建立全市統一的特殊病種門診待遇保障標準。

2.住院保障

（1）報銷范圍。參保人員在醫保協議醫療機構住院，執行現行版藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄規定。超出上述目錄規定的醫療費用由個人全額負擔。

（2）最高支付限額。參保人員年度內在協議醫藥機構發生的符合醫保政策范圍的醫療費用，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額為10萬元，大病醫療互助最高支付限額為30萬元；城鄉居民基本醫療保險最高支付限額為15萬元，大病保險最高支付限額為30萬元。

（3）起付線標準。城鎮職工基本醫療保險住院起付標準為：三級醫療機構1600元（中醫醫院800元），二級醫療機構800元（中醫醫院500元），一級醫療機構500元（中醫醫院300元）。城鄉居民基本醫療保險住院起付標準為：市外三級醫療機構1500元；三級醫療機構1000元，二級醫療機構500元，一級醫療機構400元（鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構200元）。參保患者在一個結算年度內，每次住院按以上標準自負起付線費用，按分級診療轉下級醫院住院不再支付，一個結算年度內多次住院的，累計起付標準限額為2300元。城鄉居民大病保險起付標準為10000元。

（4）報銷比例。參保人員在協議醫療機構住院發生的醫保政策范圍內醫療費用起付標準以下和超過最高支付限額的，由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的部分，由醫療保險基金和參保人員按規定比例承擔。

城鎮職工基本醫療保險住院報銷比例為：在職人員住院的，三級醫療機構報銷85%，二級醫療機構報銷90%，一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）報銷93%；退休人員住院的，三級醫療機構報銷90%，二級醫療機構報銷94%，一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）報銷96%。大病醫療互助統一按94%報銷。

城鄉居民基本醫療保險住院報銷比例為：市外三級醫療機構報銷55%；三級醫療機構報銷60%（中醫醫院65%），二級醫療機構報銷70%（中醫醫院80%），一級醫療機構報銷70%（鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構報銷85%）。大病保險報銷比例按全省統一標準執行。

堅持逐級轉診原則，確因病情需要轉統籌區外就醫的，按規定辦理轉診手續，報銷比例按相關規定執行；未按規定辦理轉診、異地就醫相關手續的，在定點機構發生的住院醫療費用，省內治療的先行自付20%，省外治療的先行自付25%，在非定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。異地就醫住院醫療費用直接結算按照國家、省市相關規定執行。

3.生育待遇

城鎮職工生育保險待遇執行政策范圍內分娩項目醫療費用定額支付的規定，平產補助基礎標準為2060元，剖宮產補助基礎標準為3400元。對靈活就業人員符合規定的生育醫療費用，給予一次性生育補助1500元。生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計發。財政全額撥款單位職工生育的，維持發放產假期間工資待遇不變，經核定生育津貼高于本人繳費工資的，差額部分由基金支付。

參保男職工配偶未參加生育保險合法生育的，可享受一次性生育補助，標準為統籌地區上年度按規定從基金中支付的人均生育醫療費用的50%。已按相關規定享受生育醫療費或一次性生育補助的，不得重復享受。

城鄉居民基本醫療保險參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元。

孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。

4.公務員醫療待遇。國家公務員在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策。制定并統一全市公務員醫療補助待遇保障標準。

5.醫療服務項目價格。根據國家、省關于醫療服務價格管理有關規定，對現行醫療服務價格進行調整，全市所有公立醫療機構按級別執行統一價格，同時建立醫療服務價格動態調整機制。

根據國家、省相關政策規定以及統籌區繳費標準、基金收支和醫療消費水平等因素，由市醫保部門會同財政、衛生健康等部門，適時動態調整待遇支付標準。

（三）統一基金管理。基金按照“統一收支、統一預算、分級管理、統籌使用”的辦法管理。

1.市級統收。基金收入項目包括：保費征收部門征收的基本醫療保險和生育保險費收入、各級財政補貼收入（含縣市區人民政府按政策規定對城鄉居民醫保配套補助資金）、轉移性收入、利息收入以及其它項目收入。基金收入按月全額歸集至市級基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶），市級財政以縣市區為單位分賬核算。由稅務部門征收的保費維持現有入庫級次，再按規定劃至市級財政專戶。

2.市級統支。基金支出項目包括：基本醫療保險和生育保險待遇支出、轉移性支出以及其它項目支出。通過市級財政專戶統一撥付基本醫療保險和生育保險各項基金支出。市醫保部門根據各縣市區上年度基金支出情況，通過市級財政專戶在年初預撥可支付一個季度的基金至基金支出戶，此后按季度核定各縣市區醫保部門申請的基金支出總額，統一撥付至基金支出戶，再由縣市區醫保經辦機構支付給協議醫藥機構或參保人。市級統籌后，各縣市區醫保經辦機構支出戶只存放3個月的支付備用金。

3.市級預決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，完善醫保基金預決算管理辦法。市醫保部門會同市財政、稅務部門統一編制基金收支預算草案，按程序報批后執行。建立統一的基金決算制度，建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實行全程預決算監督。

（四）統一經辦服務。建立市、縣市區一體化的工作流程和分工協作的工作機制。制定統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫結算、關系轉移接續、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，統一協議醫藥機構資格準入、退出和服務協議管理標準。制定醫保經辦和費款征收相互銜接、統一的業務流程，統一的內部考核辦法，統一的醫療審核、監管標準，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。具體經辦管理辦法由市醫保部門根據國家有關規定另行制定。

（五）統一信息系統。按照全省統一部署建設醫保信息系統要求，實現醫保信息系統與稅務部門、大病保險承辦機構、協議醫藥機構有效對接。建設覆蓋各級醫保經辦機構、協議醫藥機構等的信息網絡平臺，實現數據向上集中、服務向下延伸，滿足基金統收統支管理要求。逐步建立基本醫療保險、大病保險、各類補充保險和醫療救助銜接機制。建立異地結算平臺，全面實現跨省、省內和市內異地就醫信息共享和費用即時結算目標。

四、工作責任和考核管理

（一）明確管理責任。按照基金統一收支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制，明確管理責任。

1.市級管理責任。負責指導管理各項醫保業務，制定本市基金支付和結算管理辦法、協議醫藥機構評估和管理辦法。負責基金的統一監督管理和運行統計分析。健全基金風險預警和調控機制，按照當年籌資總額的10%建立市級風險儲備金，具體管理辦法另行制定。負責本市基金預決算管理，制定基金征繳計劃、支付計劃，負責對縣市區醫保工作實行目標考核。負責制定本市醫保管理辦法。

2.縣級管理責任。完成市下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務。負責本行政區域內協議醫藥機構的準入退出、監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。負責本行政區域內基金的日常監督管理和運行統計分析。

（二）妥善處理遺留問題。在實行市級統籌前，對縣市基金運行情況進行全面審計和清算，明確歷史遺留問題處理的時間節點為2020年9月30日。經審計后，各縣市累計結余基金（除預留支付備用金以外）統一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣市基金結余科目。各縣市累計結余基金可用于彌補市級統籌以后本縣市基金收支缺口。市級統籌前的歷史遺留問題由各縣市人民政府負責，分情況妥善處理：對財政歷年拖欠的醫療保險費（含按規定應當配套的財政補助資金、生育保險、大病醫療互助醫療統籌相關費用），要制定清欠計劃，分期分批清繳；對困難企業欠繳的醫療保險費，由企業或企業主管部門負責清償；醫保經辦機構歷年拖欠定點醫療機構、定點零售藥店的合理費用，由各縣市根據具體情況限期妥善解決。改變市本級與蘇仙、北湖兩區原合并管理模式，將蘇仙、北湖區與其他縣市同等對待，實行分級管理；基金累計結余分配、原基金缺口認定等歷史遺留問題另行研究處理辦法。

（三）加強基金征繳和監管。各縣市區人民政府負責本行政區域內醫保參保和基金籌集工作，健全城鄉居民保費代征組織體系，全面實施全民參保計劃，完善參保繳費政策，分解落實任務指標，稅務部門牽頭出臺基金征繳管理辦法。建立稅務、醫保、財政、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協調機制，加強經辦服務，做到應保盡保。嚴格執行統一的醫保待遇政策，強化醫療服務監管，嚴厲打擊騙取套取醫保基金的行為，維護醫保基金安全。

（四）明確基金缺口分擔責任。實行市級統籌后，根據基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預算年度內的各縣市區基本醫療保險和生育保險費收入（含城鄉居民醫保財政補助）小于各縣市區符合政策的基金支出的差額。政策性缺口通過本縣市區累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決。管理性缺口是指各縣市區由于基金應收未收（含城鄉居民醫保財政補助不到位）、基金監管不到位（參保人員住院率、轉診率、醫療費用控制等未能達到管理目標）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通過本縣市區累計結余基金解決，不足部分由各縣市區人民政府補足。

（五）建立目標考核管理制度。加強醫保工作目標考核管理，每年年初向各縣市區下達醫保目標考核任務，對參保擴面、基金征繳、基金收支預算管理、協議服務機構監督管理、醫療費用支出控制等有關工作實行量化考核，強化縣級管理責任。對當年度基金實際征收超過征收任務、完成各項目標管理任務、醫保統籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的縣市區，當年結余基金的70%計入該地區統籌基金結余科目。具體目標考核管理辦法另行制定。

五、組織實施

（一）加強組織領導。在市醫療保障聯席會議機制下成立政策調研組（市醫保部門牽頭，財政、稅務、衛生健康部門參與）、基金審計組（市審計局牽頭，醫保、財政、稅務部門參與）、歷史遺留問題處置組（市醫保局牽頭，財政、稅務部門參與）三個工作小組，全面推進全市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作。各縣市區人民政府要承擔起本行政區域醫療保險管理的主體責任，成立相應工作小組，按全市統一部署和要求，統籌推進基本醫療保險和生育保險市級統籌工作；要認真抓好各項政策的銜接落實，妥善解決市級統籌前的歷史遺留問題。

（二）強化部門協作。醫療保障部門要牽頭抓好市級統籌工作，認真履行基金的綜合管理職能。財政部門負責基金預決算的監督管理，調整財政補助資金撥付方式，保障工作經費，支持提高醫保統籌層次。衛生健康部門要加強醫療機構綜合監管和分級診療體系建設，會同醫保部門制定醫療機構醫務人員誠信制度、健全醫療機構績效考核體系，嚴格控制醫療費用不合理增長。稅務部門要切實履行保費征收職能，確保基金應收盡收。相關部門要主動作為，加強協調配合，形成工作合力，確保市級統籌制度平穩運行。

（三）做好各項政策宣傳。各級醫療保障、稅務等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進市級基本醫療保險和生育保險統籌工作營造良好的輿論環境。

本通知未盡事宜，按我市現行醫療保險統一規定執行；現行規定中與本通知規定不一致的，按本通知執行。

本通知自2020年10月1日起執行。