2019年12月31日起

樂山市生育保險和職工基本醫療保險

合并實施

兩險合并實施的目的意義

一是提升基金共濟能力

兩險合并實施后，生育保險基金將并入職工基本醫療保險基金，增強基金共濟能力，提高生育保險制度保障能力，確保生育保險制度可持續、健康發展。

二是降低經辦管理成本

兩險合并實施后，將實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體，切實提高經辦服務效率，降低制度運行成本，減少參保單位的事務性工作，方便群眾辦事。

三是保障職工社會保險待遇

通過進一步完善生育保險政策，統一參保范圍、規范待遇標準、優化管理資源、促進醫療服務行為規范，逐步提升生育保險待遇保障水平。

規范調整生育保險待遇

住院醫療費用怎么報銷？

妊娠滿7個月生產或流產住院醫療費用按照《關于推進我市公立醫院按病種收付費改革的通知》（樂發改價格〔2017〕671號）、《關于部分病種、手術項目、耗材醫保支付有關問題的通知》（樂人社發〔2018〕15號）規定的標準支付。

妊娠滿4個月不滿7個月引產或流產住院醫療費用基本醫療保險按1800元定額支付。

多胞胎每多生產一個嬰兒基本醫療保險基金增加支付500元。

門診醫療費用如何結算？

妊娠不滿4個月流產門診醫療費用按500元定額支付。

宮內放置節育器、宮內取出節育器、長效緩釋避孕皮下埋植劑取出術醫療費用按200元定額支付。

非計劃懷孕施行人工流產術（含藥物流產術）長效緩釋避孕皮下埋植劑植入術、男職工施行輸精管結扎術門診醫療費用按500元定額支付。

輸卵管結扎術、輸卵管吻合術、輸精管吻合術門診醫療費用按1200元定額支付。

實際發生的門診醫療費用低于定額標準的，按實際費用支付。

生育津貼怎么算？

生育津貼以女職工所在單位上年度職工月平均工資除以30天為基數，按不同情形分別計算；女職工生育的乘以158天，懷孕滿7個月以上流產的乘以98天；難產增加15天，多胞胎每多生育一個嬰兒增加15天；懷孕滿4個月不滿7個月流產的乘以42天；懷孕不滿4個月流產的乘以15天。

職工參加生育保險并在生育、流產當月（含當月）前已連續不間斷足額繳費滿12個月，由醫療保險經辦機構按規定支付用人單位生育津貼。對財政供養人員，職工基本醫療保險基金不予支付生育津貼；對非財政供養的企事業單位人員，生育津貼與產假期間的工資不重復享受。

職工未就業配偶待遇是怎樣的？

參加生育保險的職工其配偶屬非城鎮戶籍人口或城鎮無業人員，其發生的生育醫療費用，由職工基本醫療保險基金按上述標準支付，但不支付生育津貼。

兩項保險統一經辦管理

一是統一參保登記

參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。本市行政區域內的黨政機關、事業單位、各類企業、民辦非企業單位、社會團體和其他社會組織等所有用人單位在參加職工基本醫療保險的同時，其在職職工必須同步參加生育保險。靈活就業人員暫不納入合并實施范圍，仍按原職工基本醫療保險費率繳費。

二是統一基金征繳和管理

生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳，統一繳費基數。黨政機關和其他由財政負擔工資的單位參加職工基本醫療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的6.1%（含生育保險費率0.1%）繳納，企業和其他用人單位參加職工基本醫療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的6.5%（含生育保險費率0.5%）繳納，原職工個人按照本人工資的2%繳納基本醫療保險費不變。職工本人工資低于市醫保局公布的職工醫保最低繳費基數的，按最低繳費基數計算。

三是統一醫療服務管理

兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理。強化對生育醫療服務的監控，將生育醫療服務有關要求和指標納入定點協議中，加強協議管理。執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，提高生育醫療服務保障水平。

促進生育醫療服務行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付總額預算管理，開展醫保支付方式改革。完善醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。

四是統一經辦服務和信息服務

兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，完善經辦流程，規范經辦服務。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。

五是切實保障生育保險待遇

生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育醫療費包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用及法律法規規定的與生育有關的其他項目費用。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。