宜賓市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則

一、基本原則

（一）保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本。

（二）廣覆蓋，保基本，多層次，可持續。

（三）籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應。

（四）以收定支、收支平衡、略有結余。

二、覆蓋范圍

（五）全市行政區域內的國家機關、事業單位、各類企業、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含退休人員）應按規定參加生育保險和職工基本醫療保險（以下簡稱兩項保險）。

三、統籌層次

（六）兩項保險實行市級統籌，全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息網絡。

四、基金籌集

（七）有用人單位的兩項保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度單位職工實際平均工資作為繳費基數，繳費比例為繳費基數的7.3%（含生育保險和補充醫療保險），職工個人按本人工資總額的2%繳納。繳費基數分設上、下限，上、下限分別為全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%、80%。

（八）靈活就業人員、由失業保險金代繳職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）費人員按繳費基數下限的（四川省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資）8.8%繳納（含補充醫療保險，不含生育保險）。

五、繳費年限

（九）參加職工醫保（含大病統籌）人員最低實際繳費年限為15年。

參加職工醫保人員實際繳費已達到15年，但未領取職工養老保險退休待遇的，應當繼續按規定繳納兩項保險費。

（十）參加職工醫保實際繳費已滿15年的，應在辦理領取職工養老保險退休待遇時，同步辦理職工醫保清算手續。清算后用人單位和個人不再繳納兩項保險費，參保人員從清算后的次月起正常享受職工醫保待遇。

（十一）參加職工醫保實際繳費未滿15年的，應在辦理領取職工養老保險退休待遇時，同步按最低實際繳費年限辦理職工醫保一次性清算手續，清算標準為清算時上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資80%的6.8%。清算后用人單位和個人不再繳納兩項保險費，參保人員從清算后的次月起正常享受職工醫保待遇。

（十二）以靈活就業人員身份曾參加過職工醫保，在辦理領取職工養老保險退休待遇時，未正常參加職工醫保的，可按最低實際繳費年限進行一次性清算，清算標準為清算時上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資80%的6.8%。清算后個人不再繳納基本醫療保險費，參保人員從完清手續滿12個月后正常享受職工醫保待遇。

（十三）以靈活就業人員身份參加職工基本養老保險，但未參加職工醫保的，在辦理領取職工養老保險退休待遇時，可按最低實際繳費年限進行職工醫保一次性清算，清算標準為清算時上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資80%的6.8%。清算后個人不再繳納職工醫保費，參保人員從完清清算手續滿12個月后正常享受職工醫保待遇。

（十四）企業依法撤銷或破產時，應依法清償其所欠的兩項保險費，其中，生育保險費繳費不足12個月的，按12個月進行清償。生育保險費清償標準為企業依法撤銷或破產前一個月全單位的兩項保險費繳費基數的0.5%。

六、參保繳費

（十五）已參保單位無人員變化的，按規定向征收部門繳費。有人員變化的，在人員增減后的 30 日內向醫保經辦機構辦理人員增減變化手續。

（十六）新成立單位在取得營業執照或獲準成立30 日內向醫保經辦機構辦理兩項保險申報、登記，并向征收部門繳費。

（十七）靈活就業人員向醫保經辦機構辦理職工醫保申報、登記，并向征收部門繳費。

七、待遇保障

（十八）職工醫保基金實行統籌基金和個人賬戶相結合。

（十九）參保人員兩項保險費用支付范圍執行《國家和四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》等相關規定。

（二十）兩項保險待遇包括住院醫療費用、門診特殊疾病醫療費用、藥品單行支付費用、個人賬戶費用、生育醫療費用、計劃生育醫療費用和生育津貼。

（二十一）參保人員住院使用基本醫療保險乙類藥品應先行自費10%，剩余部分按比例報銷。特殊診療項目及特殊醫用材料報銷另文規定。

（二十二）職工醫保統籌基金的起付標準、報銷比例和最高支付限額按下表執行。

起付標準、報銷比例及最高支付限額表

（二十三）個人賬戶劃轉標準按下表執行。

個人賬戶主要用于支付定點醫藥機構門診醫療費用及住院醫療費用中的個人承擔部分，當個人賬戶余額不足支付時由個人自付。

參保人員因各種原因（包括死亡）中途停保的，對已繳納的基本醫療保險費統籌部分歸入統籌基金，個人賬戶余額退還本人（本人死亡的退還繼承人）。

（二十四）參保人員（含靈活就業、失業保險金代繳人員）符合計劃生育政策的正常生育醫療費用按下列標準定額支付。

（二十五）參保人員（不含靈活就業、失業保險金代繳人員）符合計劃生育政策的醫療費用定額支付標準為：

1.放置宮內節育器、取出宮內節育器，每例120元；長效緩釋避孕皮下埋植劑取出術，每例200元；

2.長效緩釋避孕皮下埋植劑植術術、人工流產術（含藥物流產）、輸精管結扎術、輸卵管結扎術，每例500元；

3.3個月以上（含3個月）5個月以下的中期妊娠引產，每例1200元；

4. 5個月以上（含5個月）7個月以下的中晚期妊娠引產，每例1500元。

（二十六）參保人員（含靈活就業、失業保險金代繳人員）發生的妊娠并發癥（不含保胎治療）、計劃生育并發癥發生的醫療費用按照職工基本醫療保險規定報銷。

分娩并發癥中的子宮破裂、產后大出血、臍帶脫垂與臍帶先露、羊水栓塞、胎兒窘迫5種并發癥先享受生育醫療定額報銷后，剩余費用再按照職工基本醫療保險規定報銷；其它分娩并發癥按照職工基本醫療保險規定報銷。

（二十七）生育津貼計發標準為：對差額撥款、自收自支的事業單位，以及企業單位參保人員，由參保單位按職工所在用人單位上年度職工月平均工資計算為日平均工資后，再乘以產（生育）假天數。按此計算的生育津貼若低于本人產（生育）假期間工資收入的，由用人單位補足。生育津貼與產（生育）假期間工資不重復享受。產（生育）假計劃生育手術假的計算方式如下：

1.正常生育的享受98天產假和60天生育假;難產的，增加產假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。

2.計劃生育手術假計算天數為：懷孕未滿4個月流產的享受15天產假;懷孕滿4個月流產的享受42天產假。

（二十八）企業依法撤銷或破產時按規定清償了兩項保險費的懷孕女職工，在破產之日起280天內生育的，可以享受生育保險待遇，其生育津貼由當地經辦機構按規定標準直接支付給本人。

（二十九）參保單位男職工的配偶未在任何單位就業且未參加兩項保險的，可以享受生育期間的正常生育醫療費用定額補助。

（三十）用人單位及職工從繳費次月享受基本醫療保險待遇；連續繳費滿12個月（含）后享受生育津貼。

由失業保險金代繳職工醫保費的失業人員，從繳費當月起享受職工醫保待遇；由失業保險金代繳職工醫保費的征地農轉非人員，從繳費次月起享受職工醫保待遇。

（三十一）單位及參保人員當月繳費從次月享受職工醫保待遇，當月未繳費的從次月起停止享受職工醫保待遇。

（三十二）參保單位出現欠繳兩項保險費的按下列情形處理：

參保單位已生成參保繳費計劃后出現欠費的，欠費6個月以內的，應暫停享受兩項保險待遇，補繳后正常享受兩項保險待遇，并可補報欠費期間的兩項保險待遇。

參保單位已生成參保繳費計劃后欠費超過6個月的，按斷保處理，再次參保時應補繳中斷期間的兩項保險費和利息，從再次參保的當月起享受兩項保險待遇，斷保期間不享受兩項保險待遇。

（三十三）新參保（含斷保后再次參保）的靈活就業人員，從繳費之日起12個月后享受職工醫保待遇；靈活就業人員中斷繳費滿12個月及以上的按斷保處理，斷保期間不享受職工醫保待遇和生育醫療費用待遇。

（三十四）2008年8月1日前已辦理退休，且仍由所在單位按繳費基數3%繳費的，用人單位和退休人員均不再繳費，參保人員從本細則施行之日起正常享受職工醫保待遇。

八、醫保服務

（三十五）對符合條件的醫療機構實行協議管理。市、縣（區）醫保經辦機構與定點醫藥機構按年度簽訂兩項保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

（三十六）參保人員因病在市內定點醫療機構住院，以及在市外已實現異地就醫即時結算的醫療機構發生的符合醫保基金支付范圍的醫療費用實行即時結算；在市外未實現即時結算的定點醫療機構治療發生的醫療費用和因突發疾病在非定點醫療機構發生的醫療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據等資料到參保地縣（區）指定機構申請報銷。

九、監督管理

（三十七）職工醫保基金嚴格執行社會保險基金財務制度。

（三十八）醫療保險經辦機構應建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，定期報告基金收支情況，嚴格審核醫療費用開支，及時支付醫療費用。

（三十九）各相關部門、醫保經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，定點醫藥機構及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金的，參保人員采取欺詐等手段騙取醫保基金的，按《中華人民共和國社會保險法》及相關規定處理。對涉嫌犯罪的，按規定移交司法機關處理。

（四十）市醫療保障局、市財政局可根據上級有關規定和本辦法，結合基金運行情況對基金籌集、醫保待遇等相關指標進行調整。

十、本《細則》從2020年4月1日起施行

《宜賓市勞動和社會保障局宜賓市財政局關于印發宜賓市職工生育保險市級統籌實施辦法（暫行）》（宜勞社發〔2007〕16號）、《宜賓市勞動和社會保障局關于印發宜賓市城鎮職工基本醫療保險實施細則（試行）的通知》（宜勞社發〔2008〕15號）、《宜賓市勞動和社會保障局宜賓市財政局關于調整生育保險待遇標準的通知》（宜勞社發〔2008〕58號）、《宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局關于調整職工生育保險待遇范圍和標準的通知》（宜人社辦發〔2013〕311號）、《宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局關于完善生育保險市級統籌制度的通知》（宜人社發〔2014〕5號）、《宜賓市醫保局宜賓市財政局關于階段性降低企業職工基本醫療保險單位繳費費率的通知》（宜醫保發〔2019〕16號）文件同時廢止。