委 托 單 位：________________
法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作單位：________________
職務：________，職稱：________
姓名：________，工作單位：________________
職務：________，職稱：________________
現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權限為：____________________
代理人____________的代理權限為：____________________
委 托 單 位：________________(蓋章) 法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
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