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XXX勞動人事爭議仲裁委員會：
你委受理與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：
(1)姓名：性別：民族：
出生年月：工作單位：
職務(wù)：電話：
與委托人關(guān)系：
(2)姓名：性別：民族：
出生年月：工作單位：
職務(wù)：電話：
與委托人關(guān)系：
委托事項和權(quán)限為下列第項：
一、一般代理(代為參加仲裁，代簽仲裁文書)。
二、特別授權(quán)代理(代為參加仲裁，代為承認(rèn)、放棄、變更、增加仲裁請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等)。
三、代理權(quán)限為：
委托人：(簽章)
受委托人：(簽章)
2017年月日
附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。
2.委托代理人代為承認(rèn)、放棄、變更仲裁請求，進(jìn)行調(diào)解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權(quán)。
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