常德市職工基本醫療保險新規解讀

　　8月6日，市政府辦公室轉發市人力資源和社會保障局、市財政局《關于進一步加強職工基本醫療保險管理的有關規定》(常政辦發〔2015〕23號)的通知，旨在進一步規范我市職工基本醫療保險管理，確保基金收支平衡、制度平穩運行和可持續發展。新規實施后，我市職工基本醫療保險呈現怎樣的亮點，有哪些新變化?近日，記者就此特地采訪了市醫保處相關負責人。

用人單位未參保要罰 困難企業參保有優惠

　　記者了解到，新規要求落實應保盡保。根據《中華人民共和國社會保險法》的相關規定，各地應督促用人單位據實登記參加醫療保險。用人單位不辦理醫療保險參保登記手續的，責令一個月內辦理。逾期不辦理的，對用人單位處當月應繳醫療保險費3倍的罰款。用人單位建立用工關系人員未能全部參保的，責令一個月內補辦參保手續。逾期不辦理的，對用人單位按照差額人數處當月應繳費用3倍的罰款。上述罰款項目，全額進入職工醫療保險基金專戶，繳清之前，用人單位不得享受醫療保險待遇。

　　同時，實行優惠參保。湘勞社政字[2007]11號文件所指困難企業，繼續按該文件規定參保、繳費。新參保的企業，難以承擔全部繳費責任的，經所在單位職工代表大會表決通過、提出申請，在新參保的頭3年，可享受以下費率優惠：單位無退休人員的，按該單位上年度職工工資總額的5%繳納基本醫療保險費;退休人員不超過20%的，按該單位上年度在職職工工資總額的6%繳納基本醫療保險費。新參保企業享受優惠政策期間，個人不繳費，不劃個人賬戶。3年之后，按正常參保單位繳納醫療保險費。

繳費年限縮短 補繳費率降低

　　醫保繳費年限是多數市民十分關注的話題。據悉，新規出臺后，參保人員在享受退休人員醫療保險待遇之前，累計繳費年限應達到男滿30年、女滿25年(2003年年底前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同基本醫療保險繳費年限)，本省實際繳費年限不低于10年。而在相關規定出臺前，本省實際繳費年限規定不低于15年。

　　關于異動接續，本省范圍內在職參保人員因工作關系調動，可互認繳費年限。除此以外的其他情形，需按照繳費年限規定辦理相關手續。

　　新規實施后，保費補繳費率降低也是一大利好消息。參保人員享受退休醫療待遇之前不足最低繳費年限的(包括實際繳費與視同繳費年限)，以本統籌區上一年度社會平均工資為基數進行補繳。補繳費率由9%下調為7%。補繳期間不劃個人賬戶。補繳方式可選擇一次性補齊或參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限。一次性補齊費用的，根據與用人單位實際建立勞動關系年限，由用人單位補繳單位應繳費用差額部分，其余費用由個人補繳。一次性補繳的參保人員，不再補繳大病互助費。

　　新規還明確，省管單位繳費基數不低于全省平均工資、市縣非財政撥款單位繳費基數不低于統籌區社會平均工資的，鼓勵進行個人賬戶資金鋪底，鋪底資金額度控制在本單位上年度工資總額的4%以內。駐常中央、省管公務員單位繳費基數不低于全省平均工資的，可參照統籌區公務員補助政策，按有關規定繳費和享受公務員醫療補助待遇。

津補貼納入繳費基數 不再進行財政代扣

　　新規明確，將進一步規范行政事業單位繳費，將津補貼全額納入繳費基數。參加醫療保險的行政事業單位，要嚴格按照《關于規范社會保險費繳費基數有關問題的通知》規定，將地方津補貼一律全額納入繳費基數，不得減免。

　　此外，征收方式有變化，一律向用人單位征收醫療保險費也是一大特色。從2017年1月1日起，市人社部門將統一實行向用人單位征收醫療保險費。以往以工資總額為基數，由財政代扣代繳醫療保險費，將一律改為參保單位申報繳費。這樣，高收入職工醫保繳費額將有所增加。

平均支付比例有所提高 起付標準調整

　　平均支付比例有所提高。新規指出，按照市級統籌工作要求，合理保障參保人員醫療待遇，職工醫療保險政策范圍內的住院費用平均支付比例原則上控制在80%左右。而在新規出臺之前，報銷比例維持在70%。同時，嚴格控制“三個目錄”外費用，減少與實際住院費用支付比例之間的差距。今后，根據醫療保險基金運行情況，適時調整報銷比例。

　　其次，起付標準也有所調整。從2017年1月1日起，全市職工基本醫療保險住院起付標準為：三級醫院第一次1000元，第二次500元，第三次500元;二級醫院第一次500元，第二次400元，第三次400元;一級醫院第一次400元，第二次300元，第三次300元。一個醫保結算年度內，參保患者第一次、第二次、第三次住院均按以上標準自負起付線以下費用。以后年度，根據基金運行情況對起付標準適時調整，調整標準原則上不低于上年度社會平均工資的5%。

嚴查過度醫療行為 推行單病種包干管理

　　新規出臺后，對醫保資金的征繳與管理將更為嚴格。我市將強化繳費基數稽核，做到每年書面稽核l00%、實地稽核30%以上，并將稽核確定的收入水平作為繳費依據，確保基金收入與當地社會平均工資同步增長。開展清繳欠款活動，全面清查欠繳單位，以書面或網上通報方式，明確清繳時限和金額;逾期不繳納的，依據相關法律法規，實行停保催繳，補繳到位后方可恢復參保關系;對確有困難的，要協議承諾分期到位，杜絕新的拖欠行為。

　　同時，建立政府主導、部門聯動、社會參與的監管長效機制，加大對掛床住院、過度醫療等違規行為的查處力度，嚴厲處罰騙取、套取醫療保險基金的行為。定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取統籌基金的，責令退回騙取的基金，處騙取金額2至5倍的罰款，解除醫療服務協議關系;參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，責令退回騙取的統籌基金，處騙取金額2至5倍的罰款，未按規定繳清罰款前，暫停醫療保險待遇，暫停期間發生的醫療費用由本人負擔。參保患者以實際支付醫療費額度作為報銷依據。

　　新規在付費方面也有變化，將推行付費總額控制管理，在確保醫療服務質量不降低的前提下，對所有定點醫療機構開展付費總額控制，科學預決算醫療費支出。

　　單病種包干是一項惠及患者的大實事。新規也提出，全面推行單病種包干管理，不斷擴大包干病種，提高單病種包干結算比例。目前，我市已有41個病種實行了單病種包干管理。以腎透析為例，以往患者每年自付的費用平均超過3萬元，成為家庭經濟的巨大包袱，實施單病種包干管理后，患者每年自付費用將降至數千元，極大地減輕了患者的經濟負擔。