自治區基本醫療保險定點醫藥機構協議

管理暫行辦法

第一章總則

第一條為加強自治區城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”)協議管理，進一步厘清人力資源社會保障行政部門(以下簡稱“行政部門”)和社會保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)職能，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求，特制定本辦法。

第二條自治區各級人力資源社會保障部門與定點醫藥機構的協議管理適用本辦法。

第三條基本醫療保險定點醫藥機構的協議管理應遵循以下原則：

(一)簡政放權。取消基本醫療保險定點醫藥機構資格審查，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。

(二)強化監管。轉變工作重點，從重準入轉向重管理，加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

(三)優化服務。進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。建立溝通協商和激勵約束機制，促進定點醫藥服務機構為參保患者提供良好服務。

(四)公開透明。協議管理的定點醫藥機構準入條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開。

第二章職責

第四條各級行政部門作為主管部門，對本行政區域內的基金收支、管理和運行情況負有綜合管理職責，對經辦機構和協議管理的定點醫藥機構負有指導、監管職責。

第五條各級經辦機構具體承辦本統籌區域內定點醫藥機構協議管理工作，對協議管理的定點醫藥機構負有檢查、審核職責。

第六條定點醫藥機構應向參保人員提供優質服務，與經辦機構共同做好基本醫療保險服務工作，并主動接受監督檢查。

第三章準入和退出

第七條統籌地區人力資源社會保障部門結合本地區基本醫療保險制度與管理的要求，制定定點醫藥機構具體申請條件;結合預算規模、參保人員分布、醫藥服務需求、醫療服務監督管理等情況，制定醫療保險醫藥服務機構評估規則和程序。申請條件、評估規則和程序及時向社會公開。

第八條依法設立的各類醫藥機構可根據統籌地區基本醫療保險定點醫藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向經辦機構提出簽訂服務協議申請，并如實提供相關材料，配合做好評估工作。統籌地區經辦機構應采取定期、集中的方式受理簽約申請，并在規定期限內完成評估工作，確保程序公開透明，結果公正合理。

第九條經辦機構根據評估結果，綜合考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金預算規模和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，按照“公平、公正、公開”的原則，在服務質量、價格、費用等方面與醫藥機構平等溝通、競爭談判，擇優簽訂服務協議。雙方簽訂的服務協議，報同級行政部門備案。

第十條服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務額度、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容，還應包括適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫療保險醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求的內容。服務協議的內容應根據統籌地區基本醫療保險政策和管理的需要及時補充完善。協議文本由統籌地區經辦機構負責制定，報同級行政部門審核備案。

第十一條建立定點醫藥機構退出機制，通過協議明確定點醫藥機構違反法律法規、違反協議、不具備服務能力單方解除協議以及雙方協商解除協議的情形。因違反法律法規或嚴重違反協議退出的醫藥機構，兩年內不得申請簽訂服務協議，其法定代表人(負責人)兩年內不得代表任何醫藥機構申請簽訂服務協議。

第四章變更及續簽

第十二條定點醫藥機構名稱、地址、分類性質、級別等發生變更的，應在變更后30日內履行變更協議手續;對超過30日未申請辦理變更的，由統籌地區經辦機構依據協議停止其費用結算或中止協議。定點醫藥機構法定代表人(負責人)變更的，應重新申請簽訂服務協議。

第十三條醫療保險服務協議期限由經辦機構和醫藥機構協商確定，原則上最長不超過3年，協議期限超過1年的，應按年度簽訂補充協議。

第十四條協議期滿后仍愿意承擔醫療保險服務的醫藥機構，必須在期滿前三個月重新提出申請。逾期未提出申請的，協議期滿自動終止服務協議。在協議期限內考評合格的定點醫藥機構，可不再重新評估，直接續簽協議。

第五章監督管理

第十五條統籌地區行政部門應根據社會保險法等相關法律法規，可通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，切實拓寬監管途徑，創新監管方式。依托醫療保險監控系統發揮大數據優勢，將兩定醫藥機構的服務信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控系統，不斷完善監控規則和指標，通過設置不同的警戒線實現分級監控。

第十六條加強兵地及相關部門之間的協調合作，定期不定期通過調查、抽查等多種形式對經辦機構和定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況進行監督檢查。要通過監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式不斷完善協議管理。

第十七條行政部門發現協議雙方有違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關。要暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。

第十八條經辦機構和定點醫藥機構應嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。有違約行為的，應當按照協議追究違約方責任。對違反協議規定的定點醫藥機構，經辦機構根據違約情節的輕重，可相應采取拒付費用、暫停結算、限期整改、解除協議等措施。

第十九條定點醫藥機構或醫務人員對經辦機構作出的處置有爭議的，由同級行政部門協調處理;對同級行政部門協調處理結果不服的，由上級行政部門協調處理。對行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應當執行。

第二十條經辦機構和定點醫藥機構的違約情況及處理結果，應及時報送統籌地區行政部門備案，并作為年度考核的依據。

第六章附則

第二十一條工傷保險和生育保險的定點協議管理參照本辦法執行。

第二十二條本辦法由自治區人力資源社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條本辦法自2017年5月1日起施行,原有規定與本辦法不符的,以本辦法為準。