珠海市基本醫療保險就醫管理辦法

第一章總則

第一條為保障基本醫療保險參保人的就醫權益，規范定點醫藥機構服務行為，促進參保人合理就醫購藥，提高基本醫療保險基金使用效率，根據國家及省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市基本醫療保險參保人。

第三條參保人就醫應遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療原則。

第四條參保人就醫時應出示本人珠海社會保障卡(以下統稱社保卡)，作為就醫及結算憑證。

第五條本市定點醫藥機構應嚴格執行基本醫療保險服務協議，對參保人因病施治、合理檢查、合理用藥。

第二章定點就醫

第六條基本醫療保險實行定點醫療管理，參保人應按以下規定到本市定點醫藥機構就醫購藥：

(一)參保人可在本市定點零售藥店購藥。

(二)參保人應選定1家本市基本醫療保險普通門診統籌定點醫療機構(以下統稱門診統籌定點機構)作為其普通門診就醫機構。參保人憑本人社保卡在門診統籌定點機構辦理選定手續。

(三)享受門診特定病種(以下統稱門診病種)待遇的參保人應選定1-3家市內定點醫療機構(其中至少1家為本市社區衛生服務機構)作為其門診病種費用結算機構。參保人憑本人社保卡在定點醫療機構辦理選定手續。

(四)已認定高血壓、糖尿病(以下統稱“兩病”)門診病種的參保人，可憑本人社保卡自愿與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議，在該門診統籌定點機構就醫。

“兩病”門診病種參保人與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議后，不再按門診病種方式管理。

(五)參保人住院治療應到本市定點醫院就醫。

第七條參保人選定門診統籌定點機構及門診病種費用結算機構后，同一社保年度不得變更。參保人下一社保年度需變更的，應在每年4月至6月憑本人社保卡到新選定的定點醫療機構辦理變更手續，自7月1日起生效;未辦理變更手續的，視為繼續選定原定點醫療機構。

第八條參保人在社保年度內有以下情形的，可持本人社保卡及相關資料到新選定的定點醫療機構辦理變更手續：

(一)工作單位或家庭住址改變的。

(二)新增門診病種需變更門診病種費用結算機構的。

(三)選定的門診就醫機構被暫停基本醫療保險服務、終止或被解除基本醫療保險服務協議的。

相關資料含調動通知、勞動合同、房產證、房屋租賃證明、門診病種審核通知書等。

第三章普通門診就醫管理

第九條參保人到選定的門診統籌定點機構就醫，所發生門診核準醫療費用，按規定聯網結算。

第十條參保人在選定的門診統籌定點機構就醫，因病情需要轉診的，由該機構的接診醫師提出申請，并經該機構蓋章同意，轉往與該機構簽訂協議的定點醫院，轉診證明當次有效。轉診所發生的門診核準醫療費用，由個人現金支付后到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

第十一條經核準辦理了常住異地就醫手續的參保人，從下一社保年度起按上一年度門診統籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。

第十二條大學生在我市參保后，其寒暑假期、休學、實習期間，在市外發生的普通門診醫療費用，憑就醫資料及相關費用單據到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

第十三條參保人在市內其他門診統籌定點機構急診的，應及時告知其所選定的門診統籌定點機構，所發生的門診核準醫療費用，由個人現金支付后到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。非急診所發生的門診醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

第四章門診病種就醫管理

第十四條享受門診病種待遇的參保人到選定的門診病種費用結算機構就醫，所發生的門診病種核準醫療費用，按規定進行聯網結算。

第十五條參保人所選的門診病種費用結算機構無相應檢查、治療項目或藥品，須到市內其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥的，可憑其門診病種費用結算機構開具的申請，按規定報銷相關醫療費用。

第十六條門診病種參保人因該門診病種突發急診，未在其選定門診病種費用結算機構就醫的，所發生的門診病種核準醫療費用，憑相關資料到市社會保險經辦機構按規定報銷。

第十七條“兩病”門診病種參保人與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議的，按本辦法第九條、第十條及第十三條規定就醫。

第十八條門診病種參保人短期內(1個月以上6個月以下)因工作、探親、訪友或旅游等原因離開本市，可憑本人社保卡到市社會保險經辦機構辦理短期外出備案手續，一年僅可辦理一次。

參保人短期外出期間就醫應到當地的基本醫療保險定點醫院。提前回到本市的，應及時取消備案手續。

第十九條參保人轉診、急診或短期外出等情形就醫，所發生的門診病種核準醫療費用，按規定聯網結算;就醫機構未與本市實現即時聯網結算的，由個人現金支付后到市社會保險經辦機構按規定報銷。

第二十條參保人轉診、急診、短期外出、他院檢查、治療或購藥等情形就醫，所發生的門診病種核準醫療費用，由個人現金支付后，到市社會保險經辦機構申請報銷時需提供以下資料：

(一)本人社保卡或身份證。

(二)財稅統一印制的醫療費用票據原件或公、檢、法部門收取原件的證明。

(三)費用明細清單。

(四)門診病歷。

(五)屬他院檢查、治療或購藥的，需提供門診病種費用結算機構開具的他院檢查、治療或購藥的申請。

第五章住院就醫管理

第二十一條參保人患病需住院治療的，按以下規定就醫：

(一)參保人到市內定點醫院就醫，按規定辦理入院手續。因外傷入院的，參保人或其家屬需在入院病情記錄上簽名確認，由定點醫院上傳住院病歷，經市社會保險經辦機構審核，屬基本醫療保險統籌基金支付的，按規定進行聯網結算。

(二)參保人在市內定點醫院住院期間因病情等原因需到本市其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥的，由住院定點醫院開具他院檢查、治療或購藥的申請，所發生核準醫療費用按規定聯網結算或到市社會保險經辦機構報銷。

(三)參保人經住院治療符合出院標準的，應及時辦理出院手續，住院所發生核準醫療費用，按規定聯網結算;拒不出院的，其后續醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

(四)因基本醫療保險結算系統故障、欠繳醫療保險費、費用應當由第三責任人負擔等客觀原因，參保人未能在市內定點醫院聯網結算的，經該定點醫院確認，由個人現金支付后到市社會保險經辦機構按規定報銷。

第二十二條參保人因急診在本市非定點醫院住院，搶救后病情穩定的應轉往本市定點醫院治療。急診發生的住院核準醫療費用，由個人現金支付后到市社會保險經辦機構按規定報銷。

第六章市外就醫管理

第二十三條參保人病情符合以下情形，需到本市市外定點醫療機構治療的，可申請辦理市外轉診手續：

(一)病情危重需轉診搶救的。

(二)經多次檢查會診，診斷仍不明確的。

(三)專科疾病，市內醫療機構因條件有限難以診治的。

(四)因病情需要做本市未開展的檢查或治療項目的。

第二十四條參保人按以下規定辦理市外轉診手續：

(一)由本市三級醫院的副主任及以上醫師提出申請，經醫保辦審核同意蓋章，并上傳資料，經市社會保險經辦機構核準，轉往市外定點醫療機構。精神疾病、艾滋病、肺結核等專科疾病由專科醫院按規定辦理。

(二)特殊危急病例急需轉往市外定點醫療機構搶救的，可先行轉院，一周內按本條第一項規定補辦轉診手續。

(三)市外轉診原則上轉往省內的本市市外定點醫療機構，因轉入定點醫療機構條件有限需再轉診至省外定點醫療機構的，由轉入的定點醫療機構的相關專科副主任及以上醫師提出申請，經該院醫務科(處)同意蓋章。

(四)轉診有效期為一年，其中到市外定點醫療機構購藥或一次性檢查的轉診證明當次有效。

第二十五條參保人轉診、急診或未經核準市外住院的，所發生的住院核準醫療費用按規定聯網結算;就醫機構未與本市實現即時聯網結算的，由個人現金支付后到本市社會保險經辦機構按規定報銷。

第二十六條參保人到本市社會保險經辦機構申請報銷其現金支付的住院核準醫療費用，需提供以下資料：

(一)本人社保卡或身份證。

(二)財稅統一印制的住院醫療費用票據原件或公、檢、法部門收取原件的證明。

(三)住院費用明細清單。

(四)出院小結。

屬急診、外傷住院的還需提供入院記錄等相關資料。

第七章常住異地就醫管理

第二十七條基本醫療保險一檔參保人符合以下情形的，可申請辦理常住異地就醫手續：

(一)職工被用人單位派往異地工作的。

(二)靈活就業人員參保后，在異地工作或居住的。

(三)退休人員可辦理常住異地情形：

1.到籍貫所在地居住的。

2.在居住地購有屬于本人所有房產的。

3.投靠異地直系親屬的。

4.前往異地創(就)業的。

第二十八條基本醫療保險二檔參保人(城鄉居民、學生和未成年人除外)參保滿1年后，符合本辦法第二十七條規定情形的，可申請辦理常住異地手續。

第二十九條參保人符合本辦法第二十七條和第二十八條規定情形的，按照以下規定到本市社會保險經辦機構辦理常住異地就醫手續：

(一)參保人在常住地選擇1-3家基本醫療保險定點醫療機構作為當地就醫機構，辦理常住異地就醫手續除提供珠海市醫療保險常住異地申請表外，還需提供以下資料：

1.被用人單位派駐異地的職工，提供單位出具的相關派遣證明。

2.靈活就業人員提供常住地居住證或常住地工商營業執照。

3.退休人員提供以下材料之一：

(1)戶口本。

(2)本人在常住地的房產證明。

(3)直系親屬的親屬關系證明。

(4)常住地工商營業執照。

(5)勞動關系證明。

(二)辦理常住異地就醫手續后一年內不得變更或取消;返回本市工作或居住的，應及時辦理注銷手續。

(三)常住異地的門診病種參保人短期離開常住地的，參照本辦法第十八條規定辦理短期外出備案手續。

第三十條常住異地參保人因病情需要轉院治療的，原則上轉往當地上級醫院或專科醫院，由轉出醫院相關專科副主任及以上醫師提出申請，醫務科(處)同意蓋章。

參保人因病情確需轉往常住地以外的醫院或專科醫院時，經當地三級醫院或專科醫院的副主任及以上醫師提出申請，醫務科(處)同意蓋章。

第三十一條常住異地參保人所發生的核準醫療費用，按規定聯網結算;就醫機構未與本市實現即時聯網結算的，由個人現金支付后，按本辦法第二十條、第二十六條規定報銷。

第八章附則

第三十二條根據廣東省實施珠中江陽區域一體化的要求，中山、江門、陽江等地與本市簽訂服務協議的醫療機構視為本市市內定點醫療機構。

第三十三條基本醫療保險三大目錄范圍內的藥品、診療項目、醫療服務設施納入基本醫療保險保障范疇，定點醫療機構為參保人提供醫療服務時，使用自費的藥品、診療項目及醫療服務設施和價格昂貴的醫用耗材時，須經參保人或其家屬同意并簽字后使用。

第三十四條市社會保險經辦機構按照社會保險業務檔案管理規定管理基本醫療保險業務檔案，其中就醫登記材料保管年限為10年。

第三十五條本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。

第三十六條本辦法自2017年9月1日起施行。原規定與本辦法不一致的，以本辦法規定為準。