2017年南寧市醫療保險報銷條件和流程

一、南寧市醫療保險報銷條件:

1、申請人已經辦理參保手續、足額繳交醫療保險費

2、合作醫療指定醫療機構就醫;

3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。

二、南寧市醫療保險報銷辦理材料:

1、原始收費收據;

2、費用明細清單;

3、門診病歷;

4、疾病診斷證明書;

5、社會保障卡;

6、身份證;

7、銀行賬戶。

三、南寧市醫療保險報銷辦理流程:

(一)申請人提交申請材料

(二)提交材料地點：參保人屬地的社會保險基金管理局各區社保分局醫保科。

(三)社會保險基金管理局受理申請

1、受理部門自收到申請材料之日起5日內對申請材料進行審核，并決定是否受理。

2、申請材料不齊全的，在上述5日內一次性告知申請人需補正的全部內容。

3、申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內補正材料。

4、逾期不補正，視為撤回申請。

5、但補正材料后，申請人可在法定有效期內重新提出申請。

(四)現金報銷業務承辦部門:

城鎮醫療保險現金報銷業務按參保地屬地化管理，由市社會保險基金管理各分局城鎮醫療保險科負責。

(五)申請完成:

社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》后，予以報銷。

四、南寧市醫療保險報銷比例標準:

城鎮居民基本醫療保險起付標準和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標準。

1、是學生、兒童。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

2、是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

3、其他城鎮居民。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

溫馨提示：城鎮居民醫療保險雖然為居民提供了基礎保障，但是相對而言保障較低，主要保障居民的住院和門診大病醫療支出，如果經濟條件允許，建議購買商業健康險進行充足保障。

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一、醫療保險保障層次較為單一

醫療保險包括基本醫療保險和補充醫療保險兩部分，補充醫療保險包括商業醫療保險和企業補充醫療保險。當前，由于我國*初步形成，一些政府部門忽視商業保險的社會管理功能，對商業保

險在健全醫療保障體系中的作用缺乏深入理解，主動運用市場機制和商業保險的意識不強。另外，在市場經濟條件下，各企業都以追求利潤最大化為經營目標，由于沒有意識到補充醫療保險對企業經營上起到的有益作用，因而，許多企業在經濟能力可以負擔的情況下，也不愿意參加補充醫療保險。

二、城鎮弱勢群體的醫療保險問題突出城鎮弱勢群體是指城鎮貧困人口，他們收入低、生活困難，在市場競爭中處于不利地位。一是已參保的困難群體個人負擔水平較重。部分破產、關停等困難企業，無法建立補充醫療保險制度，需個人自付部分相對于個人支付能力而言負擔較重;二是破產、關閉企業無繳費能力，而醫療保險遵循“以收定支、收支平衡”的原則，強調的是權利和義務的對等，導致這部分企業的職工和退休人員基本醫療得不到保障;三是“體制外”人員特別是享受最低生活保障的困難人群，由于沒有固定單位，比較分散，操作管理難度較大，基本醫療保險問題也亟待解決。

三、建立和完善多層次的醫療保險體系建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系，需要結合實際情況不斷進行探索與實踐，重點是針對不同人群特點采取不同的保障方式,完善“統賬結合”的制度,解決退休人員的醫療保障和資金支持,完善多層次醫療保障體系。

一要加快社會保險的立法步伐。目前,我國社會保險仍以國務院條例或決定等法規頒布實施《社會保險法》，因多種原因遲遲未能頒布。社會保險制度的實際推行過程中主要靠行政手段推動,缺乏更強有力的國家立法保障,因此加快社會保險立法步伐,強化社會保險的強制性已是當務之急,也是維護社會醫療保險基金長期可持續運行的根本保證。

二要努力擴大社會醫療保險的覆蓋面,增強社會醫療保險基金的抗風險能力。將社會各類人群包括少年兒童、大中專學生、進城務工人員,特別是城鎮低收入人群乃至農民的醫療保險,逐步納入社會醫療保險的覆蓋范圍，在此基礎上,逐步提高社會醫療保險的統籌層次,由縣級、市級統籌逐步向省級乃至全國統籌過渡,提高基金的整體抗風險能力。

三要積極發展商業醫療保險和補充醫療保險。商業醫療保險和補充醫療保險均是基本醫療保險的合理補充。商業醫療保險是根據參保人自己的實際情況而自愿參加的醫療保險，能夠更好地滿足多層次醫療保險的需要，具備較強的抵御風險的能力，是一種相對比較成熟的醫療保險形式。基本醫療保險制度在全國實施后，無論是在醫療費用、醫療項目還是在范圍對象方面，商業醫療保險可以對它起到較好的補充作用。