一、怎樣審核醫療保險費用

(一)主動監督

也稱事前監督。指對尚未發生醫療費用的醫療進行審核。多是利用現代化的科學技術，在醫療機構與醫療單位間進行電腦聯網實施監控，或在醫療單位設立專門窗口，派專人進行事前審核和審批。

如患者在取藥和治療前，將處方或申請單送計算機處理和人工審核，屬規定范圍內方可進行。主要有：對大型檢查的審核，對處方的審核，剔除自費藥品和超標準處方，對特大的治療項目，如腎移植等組成專家和管理人員進行可行性的審核等。

(二)被動監督

也稱事后監督。即對已發生的醫療費用和醫療行為進行審核。主要有：

1、日常醫療費用支付前的審核，主要是指定期地向服務提供者支付費用時的審核，也包括一些被保險人的醫療費報銷。對于前者往往采取抽樣檢查的方法。

2、由保險機構的工作人員到醫院和投保單位去發現和處理問題。

3、通過醫療保險服務中的投拆進行調查。

4、普查，例如委托審計部門對醫療收據、財會財務等進行審計。

二、醫療保險費用如何支出

醫療保險主要有三方面費用支出：

(一)醫療費用的償付。

參保人患病并發生醫療費用后，醫療保險機構對其進行經濟補償的費用支出，稱為醫療費用的償付。它只包括用于償付在醫療保險保障范圍內發生的醫療服務直接費用支出，而與醫療服務有關的間接費用(如患病期間病人的收入損失、去醫院就診所支付的交通費、住宿費等)不包括在內。通常醫療補償費支出占醫療保險基金的80%~90%。在我國城鎮職工基本醫療保險制度中，基本醫療保險基金是根據以收定支、收支平衡、略有結余的原則進行醫療費用補償的。

(二)管理費。

管理費是指醫療保險機構為了維持正常的運作所需要的與醫療保險服務業務有關的各種費用支出。主要包括：

1、工資：專職和兼職醫療保險管理人員的工資;

2、公務和勞務支出：出差、宣傳、培訓、調研、資料報表和監督等;

3、水、電、煤、氣和房租;

4、資產折舊和設備維護;

5、其他：獎金等。

一些國家的管理費較高，包括醫療保險機構人員的工資、獎金、福利或直接提供醫療保險覆蓋服務的醫生的工資以及保險機構的新型設備、設施和業務費等。美國的管理費最高，達25%;加拿大較低，僅為7%。一般認為將管理費控制在10%以內為宜。在我國，這部分費用是不允許在醫療保險基金中提取的，而是由財政撥款解決。

(三)風險儲備金。

風險儲備金是指醫療保險機構為應付超常醫療風險，指按照有關規定從醫療保險費中按一定比例提取的一種專用后備金。主要用于超常風險(如某種疾病的大流行)發生時，能夠有足夠的資金保障參保人的基本權益。國外一些文獻認為，風險儲備金的提取比例通常占保險費的4%~8%。