省人力資源社會保障廳根據(jù)青海省醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的要求，在廣泛調研、充分協(xié)商的基礎上，制定了《青海省省級職工醫(yī)療保險按病組結算暫行辦法》。本月起，省級職工醫(yī)療保險改變了以往住院時花費多少、支付多少的按項目付費方式，對31種診斷明確、療效確切、病例較多的常見病、多發(fā)病在西寧地區(qū)的三級醫(yī)療機構內實行按病組付費結算。

這是青海省為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)療保險支付方式改革向縱深發(fā)展而出臺的一項舉措。省人力資源社會保障廳相關負責人介紹，病組是指住院治療第一診斷及治療方法符合病組目錄且包含簡單并發(fā)癥、合并癥的病癥。按病組結算是指參保人員在西寧地區(qū)三級定點醫(yī)療機構住院治療中以病組為計價單位，由醫(yī)保經辦機構按具體病組和定額標準與定點醫(yī)療機構結算的付費方式。不涉及參保人員待遇調整，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇，不加重個人負擔。

按病組付費是青海省職工醫(yī)療保險實行年度費用總額控制基礎上醫(yī)保支付制度的進一步深化，通過按病組付費將引導各級定點醫(yī)療機構加強自我管理和費用控制意識，維護醫(yī)療保險參保人員權益。為確保制度落地實施，按病組付費辦法明確對住院醫(yī)療費用高于病組定額標準部分由定點醫(yī)療機構承擔，低于病組定額標準的按定額標準結算，住院醫(yī)療費用與定額標準的差，作為結余獎勵撥付定點醫(yī)療機構，鼓勵醫(yī)院規(guī)范臨床診療行為，合理利用衛(wèi)生資源，減少不合理檢查、不合理治療、大處方等“過度”服務，有效控制醫(yī)療服務成本。

青海醫(yī)療保險報銷比例

1.大病醫(yī)療報銷比例

大病醫(yī)療險住院醫(yī)療費報銷比例達80%-100%

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例

青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準由510元提高到550元。全省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保率分別達99.81%、99.64%、99.69%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到78%。

3.大病醫(yī)療保險住院報銷比例

重點救助對象住院救助不設起付線，政策范圍內住院醫(yī)療費救助比例達到80%至100%，年救助限額從3萬元提高到5萬元至6萬元;特困供養(yǎng)對象按100%給予救助、其他救助對象按80%給予救助。

青海醫(yī)療保險報銷案例

家住民和回族土族自治縣川口鎮(zhèn)的武存桂，因為十二指腸瘺在南京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，總共花了35萬余元的醫(yī)療費。基本醫(yī)保報銷了10萬元，按規(guī)定又報銷了19萬元的大病保險基金，最后他自己只花了6萬元。