大病保險(xiǎn)特殊藥品(簡稱“特藥”)特指不在現(xiàn)行《岳陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《岳陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對(duì)治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴，且已通過談判機(jī)制納入岳陽市大病保險(xiǎn)支付范圍的藥品。
特藥的保障對(duì)象為參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者。根據(jù)《辦法》，特藥的大病保險(xiǎn)待遇包括大病保險(xiǎn)支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。
其中，在大病保險(xiǎn)支付待遇方面，特藥費(fèi)用支付不另行設(shè)立起付線，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)基金支付，6萬元以內(nèi)(含6萬元)城鎮(zhèn)職工按70%、城鄉(xiāng)居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)城鎮(zhèn)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費(fèi)用，不納入支付范圍；特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。
無償供藥待遇方面，按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規(guī)定申請(qǐng)獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無償提供的特藥，大病保險(xiǎn)不再支付特藥費(fèi)用。
參保患者在特藥協(xié)議藥店取藥，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
取消藥品加成，岳陽市第三批75個(gè)縣(市)將全面啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，將通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式降低醫(yī)院運(yùn)行成本等建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
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